MacGyver
mfsr
2010-02-10T14:29:57Z
2005-02-06T19:43:19Z
2010-02-10T14:30:07Z
12.00
6285
11340
360
120
False
False
|
|
OZNÁMENIE O VRÁTENÍ FINANČNÝCH PROSTRIEDKOV |
|
Priestor pre LOGO riadiaceho orgánu |
|
Priestor pre LOGO |
|
|
|
1. Identifikácia konečného prijímateľa |
|
|
|
|
|
|
Konečný prijímateľ |
|
|
|
|
|
|
|
|
- sektor verejnej správy: |
|
Názov: |
|
-štátna rozpočtová organizácia |
|
-príspevková organizácia, obec, VÚC, iné |
|
IČO: |
|
- súkromný sektor |
|
DIČ: |
|
Adresa: |
|
PSČ: |
|
|
|
|
|
|
Kontaktná osoba: |
|
Telefón: |
|
Fax: |
|
E-mail: |
|
|
2 Identifikácia projektu |
|
|
Názov projektu: |
|
|
|
|
Kód projektu: |
|
|
|
|
|
3 Identifikácia oznámenia o vrátení finančných prostriedkov |
|
|
|
|
|
|
|
Oznámenie predkladá: |
|
|
|
|
|
|
Konečný prijímateľ |
|
|
|
|
|
|
|
|
Orgán KF |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Názov orgánu KF |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 Vrátené finančné prostriedky |
|
|
|
|
|
|
|
|
Vrátená suma za zdroj EÚ: |
|
|
|
|
|
|
Číslo bankového účtu: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vrátená suma za zdroj ŠR: |
|
|
|
|
|
|
Číslo bankového účtu: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vrátená suma spolu |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 Dôvod vrátenia |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vrátenie nečerpaného predfinancovania |
|
|
|
|
|
|
|
Vrátenie zistenej nezrovnalosti |
|
|
|
|
|
|
|
Vrátenie mylnej platby |
|
|
|
|
|
|
|
Iné |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dôvod vrátenia iné: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kód nezrovnalosti / žiadosti o platbu: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 Čestné vyhlásenie |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ako konečný prijímateľ čestne vyhlasujem, že:
1. Suma uvedená v oznámení o vrátení finančných prostriedkov bola skutočne uhradená na účet deklarovaný v oznámení.
2. Originály dokumentácie tejto platby, definované na priloženom zozname, sú v držbe tohto subjektu, náležite opečiatkované, podpísané a prístupné na konzultovanie pre účely kontroly.
Som si vedomý skutočnosti, že v prípade nesplnenia podmienok zmluvy alebo v prípade nesprávne vyplneného oznámenia o vrátení finančných prostriedkov je možné, že bude upravená výška vrátených finančných prostriedkov. |
|
Meno a priezvisko štatutárneho zástupcu: |
|
|
|
|
Pozícia: |
|
|
Pečiatka a podpis: |
|
|
Dátum: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 Zoznam príloh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Poradové číslo |
Názov prílohy |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vyplňuje: Ministerstvo ........................................................................................................................................................................................ |
|
|
SORO:............................................................................................................................. |
|
|
|
|
|
Dátum prijatia |
|
|
Pečiatka organizácie |
|
|
Zodpovedný zamestnanec |
|
Podpis: |
|
|
Dátum schválenia |
|
|
Zodpovedný zamestnanec |
|
Podpis: |
|
Dátum postúpenia na PJ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kód žiadosti podľa ITMS |
|
|
|
Vyplňuje: Ministerstvo ......................................................................................................................................................................................... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Platobná jednotka:...................................................................................................... |
|
|
|
|
|
Dátum prijatia |
|
|
Pečiatka organizácie |
|
|
Zodpovedný zamestnanec |
|
Podpis: |
|
|
Dátum schválenia |
|
|
Zodpovedný zamestnanec |
|
Podpis: |
|
Dátum zaslania súh. žiad. na PO |
|
|
9
98
600
600
100
3
1
R2C1:R5C2
False
False
46
78